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Interview mit Prof. Kusterer
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Prof. Kusterer erklärte sich im Zuge der Diskussion bezüglich der Verordnungsfähigkeit von Insulin Analoga bei Typ 1 Diabetiker/innen bereit ein Interview zu führen.
Professor Dr. med. Dr. rer. nat. Klaus Kusterer ist Internist und Diabetologe (DDG).
Seit 1999 ist er niedergelassen in einer Schwerpunktpraxis für Endokrinologie,
Diabetes und Stoffwechsel in Mannheim. Er ist Vorstandsmitglied und Pressesprecher
des Berufsverbandes Niedergelassener Diabetologen in Deutschland (BVND).
1) Wie sah die Entscheidung des G-BA bei Typ-2-Diabetes in der Vergangenheit aus und wie wurde darauf reagiert?
Der G-BA hat die Verordnungsfähigkeit von Insulinanaloga bei Typ-2-Diabetes, solange sie unwirtschaftlich sind, aufgehoben. Dabei hat weder der G-BA noch das IQWiG eine Kostenanalyse zur Wirtschaftlichkeit vorlegen können. Allein die erhöhten Verordnungskosten sagen nichts über die tatsächlichen Kosten einer Behandlung durch ein Medikament aus. Die erhöhten Verordnungskosten der Insulinanaloga reichten dem G-BA um die Verordnungsfähigkeit einzuschränken.
Wir hatten damals Patienten umstellen müssen, da die Leistungsbringer gesetzlich verpflichtet sind, die Beschlüsse des G-BA einzuhalten. Bereits 2 Wochen danach kamen jedoch die ersten Rabatt-Verträge zwischen der Fa. Lilly und den Kassen. Inzwischen gibt es praktisch für alle kurz wirksamen Insulinanaloga und allen Kassen Rabattverträge. Damit können die Insulin-Analoga bei Patientin mit Typ-2 wieder verordnet werden.
2) Kann man bei Typ-1-Diabetes mit einer ähnlichen Reaktion rechnen?
Der G-BA hat nun den Beschluss veröffentlicht, dass Insulinanaloga bei Typ 1 ebenfalls nicht verordnungsfähig sind, solange sie unwirtschaftlich sind. Dieser Beschluss ist noch nicht rechtskräftig. Erst nachdem er durch den entsprechenden Ausschuss im Gesundheitsministerium verabschiedet und dann im Bundesanzeiger veröffentlicht wird, ist er rechtskräftig. Zur Zeit können die Patienten noch mit Insulinanaloga behandelt werden. Wir rechnen jedoch damit, dass sich an dem Beschluss nicht viel ändern wird.
3) Wie werden Sie bei ihren Patienten reagieren?
Wir halten es ethisch nicht vertretbar aufgrund der gesundheitlichen Risiken, Patienten mit Typ-1-Diabetes umzustellen und werden dies nicht durchführen. Wir gehen davon aus, dass die Industrie auch für diese Gruppe von Patienten Rabattverträge mit den Kassen aushandeln wird.
4) Ist es möglich den Arzt zu wechseln, wenn dieser sich einer Ausnahmereglung, wie es im Beschluss des G-BA steht, verweigert? Und wenn ja, würden Sie es den jungen Patienten raten?
Die Leistungsbringer sind gesetzlich verpflichtet, sich an die Beschlüsse des G-BA zu halten. Ausnahmen sind lediglich Allergie gegen den Wirkstoff Humaninsulin und Patienten, bei denen trotz Intensivierung der Therapie eine stabile adäquate Stoffwechsellage mit Humaninsulin nicht erreichbar ist oder war, dies aber mit kurz-wirksamen Insulinanaloga nachweislich gelingt.
Die erste Ausnahme mit den Allergien ist nur eine theoretische Ausnahme und wird praktisch nur in seltensten Ausnahmefällen vorkommen.
Für die zweite Ausnahme besteht das Problem des Nachweises. Wir müssten die Patienten wieder zurück umstellen auf Normalinsulin, beweisen, dass die Einstellung schlechter ist und dann wieder auf kurz-wirksames Insulinanaloga einstellen. Dies ist mit hoher gesundheitlicher Gefährdung für den Patienten verbunden und daher rechtlich unserer Ansicht nach äußerst problematisch, da im Falle der gesundheitlichen Schädigung der Arzt haftbar ist. Wir werden dies ablehnen uns notfalls gerichtlich auseinandersetzen.
Für Neueinstellungen bedeutet der Beschluss, dass wir jeden Patienten zunächst auf Normalinsulin einstellen müssen, und erst wenn die Einstellung schlecht ist, ihn dann auf Insulinanaloga umstellen können. Dies wird weitgehend von den meisten Schwerpunkt-Praxen auch schon so gehandhabt, da sie sonst von den Regressausschüssen wegen Unwirtschaftlichkeit belangt werden können. Wenn ein Patient mit Normalinsulin nicht gut eingestellt werden kann, kann ich mir nicht vorstellen, dass es einen Diabetologen gibt, der einem Patienten dann Insulinanaloga verweigert. Ein Patient mit Typ-1-Diabetes sollte in einer Schwerpunktpraxis durch Diabetologen betreut werden, der im Interesse des Patienten für eine optimale Einstellung sorgen wird.
5) Was machen Sie mit ihren Patienten, die eine Insulinpumpe haben?
Eine Pumpentherapie mit einem Normalinsulin macht eigentlich keinen Sinn. Patienten mit einer Insulinpumpe müssen daher mit einem Insulinanaloga weiterbehandelt werden. Hier gibt es auch Studien, die belegen, dass hierunter die Einstellung besser ist und unserer Ansicht nach ist daher der Nachweis schon durch die Studien erbracht.
6) Wenn Sie die Einstellung ihrer Kollegen zu diesem Thema einschätzen müssten, wie sieht diese bezüglich dieses Themas aus?
Bis auf wenige Ausnahmen setzt die Mehrzahl der Diabetologen Insulinanaloga bei Patienten mit Typ-1 ein und ihre Einschätzung entspricht der, wie es der BVND in seiner Stellungnahme zum Beschluss des G-BA veröffentlicht hat.
7) Es gibt eine Reihe von Institutionen, die Verfassungsbeschwerde einreichen wollen. Wie schätzen Sie deren Chancen ein?
Als Arzt sind kann ich nicht einschätzen, ob hier eine Verfassungsbeschwerde wirklich erfolgversprechend ist. Dies müssen die Juristen klären.
8) Oft wird ja gemeint, dass es nur die Spitze des Eisberges sei und die Insulinpumpentherapie als Nächstes dem Rotstift zum Opfer fällt. Denken Sie das auch?
Die Insulinpumpen-Therapie wird bereits von den Kassen stark eingeschränkt. Jede Verlängerung und jede Indikation zur Insulinpumpentherapie wird dem Medizinischen Dienst vorgestellt und häufig abgelehnt. Bei einigen Kassen muss man zunächst grundsätzlich mit einer Ablehnung rechnen. Die Begründungen sind teilweise an den Haaren herbeigezogen. So hatten wir einen ausführlich begründeten Antrag auf Wiederverordnung einer Pumpe gestellt und die Patientin (Pumpenträgerin seit mehreren Jahren) hat ihre Aufzeichnungen über 3 Monate wie verlangt mit eingereicht. Sie war für 2 Wochen beruflich in Berlin und war in dieser Zeit stark im Stress, so dass Sie in diesen 2 Wochen nicht dokumentieren konnte. Dies hat der Medizinische Dienst der Krankenkassen veranlasst die Verordnung abzulehnen. Über 3 Seiten ließ er sich darüber aus, dass bei Pumpentherapie eine lückenlose Dokumentation erfolgen muss.
Das Problem bei der Pumpentherapie sind die Kosten. Damit ist eine Mengenbegrenzung erforderlich. Die Kassen versuchen dies über bürokratische Schikane gegenüber den Ärzten. Sie versuchen damit die Ärzte abzuschrecken. Für jeden Arzt ist eine Pumpeneinstellung ein Geschäft, bei dem er zuzahlt. Die Kassen wissen das und versuchen durch Ausweitung der Bürokratie die Pumpeneinstellung weiter einzuschränken. Sie sind leider nicht ehrlich gegenüber ihren Patienten, und stehen nicht dazu dass eine Mengenbegrenzung notwendig ist. Es kann nicht jeder eine Pumpe bekommen. Eine Regelung zur Mengenbegrenzung ist notwendig. Der BVND hat mit Kassen bereits über dieses Problem Gespräche geführt und versucht hier einvernehmlich zu einen fairen Regelung zu kommen.
Vielen Dank für das Interview,
Ihr DiabetesIndex - Team |
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